辽宁省应急管理厅于12月28日向社会公布了辽阳白塔区三里厨娘饭店重大火灾事故调查报告。
这份调查报告通过系统梳理事故发生的全链条因素，完整呈现了一起因多方责任缺失而导致的重大生产安全事故的深层根源。
事故发生于2025年4月29日12时20分许，造成22人死亡、3人受伤。
火灾的直接原因已被查明：饭店顾客王某丢弃的未熄灭烟蒂在风势作用下，通过紧贴外墙设置的铝塑板排风道下方缝隙滚入检修口，引燃内部堆放的包装纸箱等可燃垃圾。
随后，火势沿饭店外立面迅速蔓延，铝塑板和建筑外墙聚苯乙烯保温板快速燃烧，最终演变成重大灾难。
调查报告指出，看似简单的烟蒂引发的火灾，其背后隐藏着多个层面的系统性问题。
在饭店层面，经营管理者存在严重的主体责任缺失。
饭店违法改造扩建外立面，大量使用以普通塑料为芯材的铝塑板，这类材料具有高度易燃性，与防火要求相悖。
更为严重的是，饭店在门外排风道下方检修口内堆放可燃垃圾，这一做法直接为火灾提供了充分的燃料。
此外，外墙保温材料以次充好，消防设施损坏后未及时修复，初期火灾发生时处置不力，这些都反映出饭店对安全生产的漠视态度。
在监管部门层面，调查发现住建、自然资源、商务、消防等多个部门存在不同程度的监管缺失。
有关部门在监管工作中出现"自我设限"的现象，对非法改造行为睁一只眼闭一只眼，采取"只管合法、不管非法"的消极态度。
这种监管的真空状态使得饭店的违法违规行为长期得不到纠正，最终为事故埋下了伏笔。
属地党委政府的履职不到位也是重要原因。
调查认为，属地党委政府和有关部门对事故教训吸取不深刻，防范化解重大安全风险的意识和能力明显不足。
在一些地方，发展压力往往被放在首位，安全生产的优先级被下降，形成了"只顾发展、不管安全"的错误导向。
这种观念上的偏差最终导致安全隐患演变成了血淋淋的事故。
事故发生后，辽宁省委、省政府迅速启动应急响应机制。
省政府成立事故调查组，依法依规开展全面调查工作，国务院安委会对事故查处实行挂牌督办，体现了对这起重大事故的高度重视。
当地党委政府组织力量全力救治受伤人员，最大限度地减少了事故损失。
在追责问责方面，调查报告建议对三里厨娘饭店经营者等8人移送司法机关，依法追究其刑事责任。
辽宁省纪委监委同步成立火灾事故追责问责审查调查组，依规依纪依法对重大火灾事故中负有责任的40名公职人员进行严肃追责问责。
这一举措表明，对于安全生产中的失职渎职行为，监管部门将采取零容忍态度。
调查报告还深刻总结了事故暴露的多方面教训。
它警示各地必须深化对安全生产极端重要性的认识，切实强化防范化解重大安全风险的意识和能力。
生产经营单位必须真正落实安全生产主体责任，不能以任何借口放松安全管理。
政府部门必须加强监管联动，形成监管合力，坚决制止非法违规行为，不能因为监管范围划分而形成监管盲区。
重大事故往往始于细节失守，终于系统失控。
此次火灾再次表明，安全生产和消防安全没有“例外项”，更不存在“侥幸空间”。
把责任压实到人、把标准落实到位、把监管延伸到末端，才能将风险止于未然。
以此次调查报告公布为契机，推动从“查清一案”到“治理一域”的转变，是对逝者最庄重的告慰，也是对人民生命安全最有力的守护。