医保基金是群众看病就医的“救命钱”，也是保障制度可持续运行的关键支撑。随着参保覆盖面扩大、医疗服务需求增长、支付方式改革推进，基金运行管理更需以更高标准、更严要求推进规范化。国家医保局此次明确2026年监管重点，发出持续保持高压态势、以系统治理守护基金安全的鲜明信号。 一、问题：违法违规使用基金仍存，风险点呈现多发与隐蔽并存 从监管部署看，欺诈骗保与各类违法违规使用基金问题仍是治理焦点，既包括伪造材料、虚构诊疗、串换项目等传统手法，也包括药品倒卖与“回流药”流通链条、空刷套刷凭证、超量开药等涉药风险。另外，部分统筹地区住院率、医保支付率等指标上出现异常波动，一些机构整改不力、同类问题反复发生，导致基金运行风险积累。重点领域如骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔及部分外科、内科等，因服务量大、项目复杂、费用结构差异明显，更容易成为违法违规高发点与监管“盲区”。 二、原因：利益驱动叠加信息不对称，跨主体链条化风险上升 一上，医保支付规模大、结算链条长，个别机构和个人受利益驱动，利用诊疗过程专业性强、票据与数据繁杂等特点实施违规操作；另一方面，部分地区日常监管能力、数据治理水平、基层稽核力量配置各上仍存短板，导致发现问题不够及时、处置不够精准。更值得关注的是，药品流通与处方使用存在跨机构、跨区域甚至跨平台的流动特征，违规行为容易呈现链条化、隐蔽化，单点治理难以彻底切断利益链。 三、影响：直接侵蚀基金安全，间接损害公平与群众获得感 违法违规使用基金首先造成基金“跑冒滴漏”，挤压真正必要的医疗支出空间，影响制度可持续性。其次，违规行为会扭曲医疗服务供给结构，诱导过度医疗或不合理用药，增加群众就医负担并带来潜在安全风险。再次，若问题长期存在，将损害制度公信力，影响参保人对医保公平性的预期，不利于构建共建共治共享的治理格局。 四、对策：飞行检查全覆盖与精准打击并举，形成闭环治理 针对上述问题，通知将“突出问题专项整治”置于首要位置，明确对欺诈骗保坚持“减存量、遏增量”，体现从严治理与源头遏制并重的思路。监管方式上，将统筹国家飞检、省级飞检、市级交叉互查，推动年度飞检、专项飞检和“点穴式”飞检一体推进，实现飞行检查覆盖全部省份，并覆盖定点医药机构、经办机构、参保人、参保单位等各类主体，同时覆盖基本医保、生育保险、大病保险、长期护理保险等多险种，强化全链条监管。 在检查重点上，年度飞检将聚焦基金运行风险高、住院率畸高、支付率异常及整改不力的统筹地区，聚焦基金使用量大、举报和数据筛查线索集中的定点医药机构，并锁定骨科、肿瘤、检验检查等重点领域，突出“抓关键、抓要害”。专项飞检则面向社会关注焦点和群众反映强烈问题，强调对突出矛盾的集中攻坚。 在涉药治理上，将继续开展药品追溯码专项行动，保持对倒卖回流药高压打击态势，重点打击回流药倒卖、串换医保药品、空刷套刷医保凭证、超量开药等行为，并通过追溯码异常线索筛查与分阶段下发核查处置，提升发现问题的及时性与处置的穿透力。这个安排有助于以“可追溯、可核验、可闭环”机制压缩灰色空间，推动从末端处罚向过程治理延伸。 五、前景：智能化监管加速落地，制度治理将向精细化、常态化迈进 通知提出持续加大大数据监管模型研发应用力度，围绕典型违法违规行为、药品耗材、诊疗项目、重点人群、病种与险种等，不断健全模型矩阵，并拓展智能化监管实践路径，推动反欺诈监管试点成果转化应用。这意味着监管将从“经验型”向“数据驱动型”加快转变，通过指标预警、行为识别、线索筛查实现更精准的风险定位，提升“早发现、早处置”的能力。 可以预期，随着飞检全覆盖、追溯码治理深化以及大数据模型迭代，基金监管将更加注重“查处一案、警示一片、规范一域”。同时，监管效能提升也将对医疗服务行为产生外溢影响，倒逼机构加强内控、规范诊疗、完善合规管理。下一步，如何在从严监管与便民服务之间把握平衡，如何在数据共享与隐私保护之间形成规范边界，如何推动跨部门协同形成合力，仍是提升治理现代化水平的重要课题。
医保基金安全关乎民生福祉；此次监管升级说明了治理手段的精准化转型。随着智慧监管健全，我国医疗保障体系有望实现更高质量发展。未来需要在技术创新与犯罪手段的博弈中保持监管优势，这既是技术挑战，也是治理能力的综合考验。