医保基金事关亿万群众切身利益,是维护人民健康权益的重要保障。2 026年政府工作报告提出居民医保人均财政补助标准提高24元的同时,明确强调坚决打击欺诈骗保,向社会传递出医保基金监管将保持高压态势的鲜明信号。 当前,医保基金使用涉及医疗机构、药店、患者等多个环节,监管链条长、难度大。尽管相应机构持续加大监管力度,但违规使用医保基金现象仍未根除。上海市医保部门披露的2025年度飞行检查数据显示,通过对34家定点医疗机构和150家定点零售药店的检查,发现违规总费用达622.07万元,行政处罚金额高达934.23万元。此数据折射出医保基金监管面临的严峻形势。 从违规行为类型看,过度诊疗、过度检查、串换诊疗项目、重复收费、超范围支付等问题较为突出。检查检验、康复治疗、中医诊疗等领域成为违规行为高发区域。例如,松江区某医院因过度检查等违规行为,涉及违规费用32.8万元,被处以1.5倍罚款;浦东新区某中医院违规费用更是高达60余万元,被处罚款90余万元。这些案例暴露出部分医疗机构在利益驱动下,将医保基金视为"唐僧肉",损害了基金安全和参保人员权益。 违规行为频发的深层原因值得剖析。一上,医疗服务专业性强,信息不对称问题突出,患者难以判断诊疗行为是否合理,为过度医疗提供了空间。另一方面,部分医疗机构和医务人员法律意识淡薄,合规管理不到位,在经济利益诱惑下突破底线。此外,传统监管手段存在滞后性,难以实现对所有医疗行为的实时监控。 针对这些问题,各地医保部门正在探索更加精准有效的监管模式。飞行检查已从运动式抽查转向常态化严管,采取"四不两直、下查一级、交叉检查"等方式,增强检查的突然性和针对性。更值得关注的是,监管手段正在向纵深发展。2024年9月,国家医保局发布指导意见,建立定点医药机构涉及的人员医保支付资格管理制度,借鉴交通违法记分模式,对医务人员实施记分管理。 这一制度创新将监管责任落实到个人,形成了有力震慑。根据规定,违规行为按严重程度记1至12分不等,累计记满12分者,一年内不得再次登记备案;一次性记满12分者,三年内不得再次登记备案。上海浦东新区某中医院案例中,3名医师因造成医保基金损失严重,被从重各记3分处理,表明了责任追究向个人延伸的监管导向。 另外,医保部门正在推动监管关口前移,通过建立医保知识库、规则库等方式,运用信息化手段实现智能监控预警。这种事前防范与事后追责相结合的监管体系,有助于从源头上减少违规行为发生。 医保基金监管加码对医疗行业产生深远影响。短期内,严格监管可能给部分医疗机构带来经营压力,但从长远看,有利于规范医疗服务行为,促进医疗资源合理配置,推动医疗行业高质量发展。对广大参保群众来说,严格监管能够确保医保基金安全可持续运行,让"看病钱""救命钱"真正用在刀刃上。 业内人士指出,医保基金监管是一项系统工程,需要多方协同发力。除了加强事后查处,还应完善制度设计,优化医保支付方式,建立科学合理的医疗服务价格体系,从根本上消除过度医疗的动力。同时,要加强医德医风建设,强化医务人员职业操守,营造诚信守法的行业氛围。
医保基金监管的升级表明了我国医疗保障体系深化改革的决心。从补助标准提高到监管力度加强，充分说明了政府守护人民"救命钱"的坚定立场。在人口老龄化加速和医疗需求日益多元的背景下，构建科学、高效、可持续的医保监管体系——既关乎基金安全——更是实现健康中国战略的重要保障。今后需要在严格执法与优化服务之间找到最佳平衡，让每一分医保资金都能发挥最大的民生效益。