医保服务覆盖面广、业务链条长，既关系群众就医报销体验，也事关基金安全与制度运行效率。
近年来，随着参保人数增加、诊疗方式迭代以及异地就医结算常态化推进，医保经办量、审核量持续攀升，传统以人工为主的处理模式在高峰期容易出现排队时间长、材料核验耗时、规则适配复杂等问题。
同时，医保政策条款多、更新频，业务规则分散在不同文件与系统中，容易产生“看得懂政策、落不进系统”“规则一致性难校验”等现实痛点，迫切需要以更高效的数字化能力支撑服务供给与治理监管。
此次在南京鼓楼落地的省级医保垂直大模型项目，聚焦医保业务的专业性与强规则特征，探索以“模型推理能力+行业知识体系+智能体应用”实现对经办、审核和决策环节的系统化赋能。
据介绍，相关智能体应用面向医保经办咨询办理、审核质控与风险提示、政策匹配与辅助决策等重点场景，强化对专业语义、政策条款与业务流程的解析能力，以提升对复杂业务的处理效率和一致性。
项目由落户鼓楼高新区的企业承担研发与落地任务，并同步推进智能体应用建设，形成从底层能力到业务应用的整体方案。
从原因看，医保数字化转型正从“信息上网、数据上云”向“规则可计算、业务可协同、风险可预警”演进。
一方面，医保制度强调公平可及与基金可持续，必须在提升便民服务的同时强化事前、事中、事后全链条监管；另一方面，医疗服务行为与支付结算链条复杂，单靠传统规则引擎难以覆盖大量边界情形，既需要“懂政策、懂业务”的知识体系，也需要能够在多源信息中进行推理判断的能力支撑。
垂直模型的价值，正在于把通用能力转化为对医保专门语境、规则逻辑和业务流程的适配能力，减少重复劳动，提升服务标准化水平。
从影响看，项目落地有望在三方面产生带动效应。
其一，对群众端，咨询与材料核验等环节有望更快响应，减少反复跑腿与信息不对称，提高办事体验。
其二，对经办与审核端，通过智能辅助可提升标准一致性，降低培训成本与人为差错概率，释放基层经办力量，将更多精力投入疑难业务处理与服务优化。
其三，对治理端，在遵循政策与合规前提下，智能审核与风险提示能力有望提升异常识别与线索发现效率，为基金监管、精细化支付管理提供更及时的数据支撑和决策参考。
在对策层面，技术应用要真正发挥效用，关键在于“能力建设”与“规范治理”并重。
一是夯实高质量行业知识底座。
医保政策、目录、支付方式、审核规则等需要持续整理、结构化与版本管理，确保模型输出可追溯、可解释、可校验。
二是建设覆盖全生命周期的智能体管理平台，实现应用从构建、部署到运维的统一管理，便于持续迭代与稳定运行。
三是完善安全合规体系，严格落实数据安全与个人信息保护要求，明确数据使用边界与审计机制，强化关键环节的权限控制与风险评估。
四是坚持人机协同原则，将模型定位为业务辅助与风险提示工具，关键结论仍需按制度流程审核把关，确保医保治理的严肃性与权威性。
从前景判断看，医保领域的数智化将呈现“场景驱动、体系推进、跨域协同”的趋势：以经办服务、审核质控、支付管理等高频刚需场景率先突破，逐步向更复杂的综合治理与协同监管延伸；在技术路线方面，将从单点应用走向“模型+知识库+流程引擎+数据治理”的体系化建设；在协同层面，将更加强调与医疗机构、药品耗材供应链、公共服务平台等环节的数据规范与接口联通，推动从“能用”走向“好用、管用、可持续用”。
江苏此次探索为省级层面打造医保垂直模型提供了实践样本，也为提升医保公共服务供给能力、优化营商环境与发展数字健康产业打开新的空间。
江苏医保智能系统的成功实践，生动诠释了科技创新如何赋能民生改善。
在数字经济与实体经济深度融合的大背景下，这种以解决实际问题为导向、以提升服务效能为目标的数字化转型，正在重新定义公共服务的新标准。
其经验表明，只有将技术突破与制度创新相结合，才能让科技成果真正转化为人民群众的获得感。