CKD，也就是慢性肾脏病，现在成了全球的大问题，要是到了终末期肾病ESRD，就得靠透析或者换肾活命。不过每个人病情恶化的速度差别特别大，早期把那些导致肾功能变差的原因找出来，赶紧采取办法，就很有可能把肾病的进展拖住甚至停住。所以咱们得建立一套系统的评估和干预体系，这才是管好CKD的重点。 评估危险因素的时候，要把能改和不能改的都看全了，主要看下面几点： 第一是原发病控制得咋样。要是糖尿病肾病的病人血糖老控制不好，那“高糖记忆”会把肾小球硬化了；要是高血压或者肾炎的患者血压一直降不下来，这也是肾功能变坏的头号原因。所以不光要看就诊时的数儿，还得看平时平均水平，像糖化血红蛋白、家里的血压监测记录啥的。 第二是蛋白尿的情况。尿蛋白一多，肾小管间质就会纤维化，肾功能掉得也就越快。用尿白蛋白肌酐比UACR或者24小时定量这俩指标看就行。有微量白蛋白尿了通常就是早期内皮受损的信号；要是尿里蛋白特别多，那说明以后可能不太好。 第三是肾脏血流怎么样。要是有效循环血容量不够，比如心功能不好或者利尿过度了，肾灌注就少了；还有肾动脉狭窄这种缺血性肾病，有时候容易漏掉。这时候要小心那种难治性高血压或者老是发作的急性肺水肿。 第四是看看有没有啥急性加重的事儿发生。感染、肾毒性药物、泌尿系梗阻这些都容易把肾功能弄急转直下。问病史的时候得把最近吃的药和有没有感染的迹象都问仔细了。 针对这些评估结果来干预，得用“原发病治疗、危险因素控制、生活方式干预”这三板斧。 首先得把血压和蛋白尿管严格。非透析的CKD患者，不管有没有糖尿病，建议把血压压在130/80mmHg以下。选药时最好用肾素血管紧张素系统抑制剂RASi，比如ACEI或者ARB，这些药既能降压又能把肾小球里的高压降下来、少尿蛋白。最近发现的钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂SGLT2i也特别好用，能显著延缓肾功能下降。 其次是代谢和生活方式要管好。对于糖尿病肾病，把糖化血红蛋白控制在7%以下能减缓微量白蛋白尿变成大量蛋白的过程。饮食上要吃优质低蛋白LPD，既能减轻肾脏负担又不会营养不良。盐分一定要限制在5克以下，这对降血压和少尿蛋白都有帮助。抽烟绝对不行，抽烟会让血管收缩得厉害。 另外还得注意别伤着了肾。开药的时候得看肾功能调整剂量；尽量别用氨基糖苷类抗生素、两性霉素B和非甾体抗炎药这些肾毒性大的药；做增强CT之前得算好风险；要是有泌尿系梗阻赶紧请泌尿外科医生帮忙通开。 最后就是定期检查。管CKD是个持久战，得建立随访制度，定期看eGFR、血肌酐、血钾还有尿蛋白怎么样。通过慢病管理平台或者门诊给患者好好讲讲注意事项，让他们听话才行。 总之，CKD的进展不一定是死路一条。只要全面细致地查清楚高危因素，再精准规范地去治就能给肾病按个暂停键甚至逆转键，推迟透析的时间。